有关院感自查整改报告通用

报告是指向上级机关汇报本单位、本部门、本地区工作情况、做法、经验以及问题的报告，那么报告应该怎么制定才合适呢？下面是小编为大家带来的报告优秀范文，希望大家可以喜欢。

有关院感自查整改报告通用一

近期，随着新型冠状病毒变异株传入我国，疫情防控形势愈加严峻，已有新型冠状病毒肺炎定点救治医院（以下简称定点医院）陆续发生院内感染事件，甚至引发聚集性疫情。现就进一步强化定点医院院内感染预防与控制（以下简称感控）工作，提出以下工作要求：

当前，全球疫情持续演变，多国疫情震荡反弹，国内疫情多点暴发，病毒变异株陆续出现，形势极端严峻复杂，给做好疫情防控和医疗机构感控工作带来更高挑战。定点医院作为新冠肺炎相关病例的集中收治场所，是“外防输入、内防反弹”的重要一环。感控工作做不好，可能引起疾病传播扩散引发疫情，影响经济社会发展和疫情防控大局。各地要充分认识感控工作的复杂性、艰巨性、长期性,以及发生院内感染后果的严重性，切实提高政治站位，增强“四个意识”，坚决克服麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态，以对人民健康和生命安全高度负责的态度，从严从紧抓好感控各项工作的贯彻落实。

各级卫生健康行政部门主要负责同志，应当将规范设置和管理定点医院、全面加强对定点医院感控工作的监管，作为常态化疫情防控工作的重中之重，纳入日常工作的重点内容。定点医院是感控工作的责任主体，其主要负责人是本院感控工作第一责任人，应当掌握本院感控工作情况，强化制度措施落实，持续改进感控工作管理水平。定点医院所有人员均应落实各项感控要求，实现“人人都是感控实践者”目标。卫生健康行政部门和定点医院成立的感控管理组织，以及各级感控质控中心，应当落实职责，为做好感控工作发挥支撑、质量控制等作用。

各地要指定综合能力强、具备重症救治条件、感控管理水平高的医院作为定点医院。在常态化情况下，要将境外输入和本土散发新冠肺炎确诊病例及无症状感染者集中收治于定点医院独立区域的独立病房楼，不得与其他疾病患者同时收治于同一区域或同一病房楼。收治新冠肺炎患者的病房楼及其所在区域要与医院内其他区域人流、物流、空气流严格物理隔离形成隔离病区，新冠肺炎患者不得与其他疾病患者共用相同的医疗区域和医疗设备。本地发生聚集性疫情时，要于48小时内整体腾空定点医院，全部用于集中收治和隔离新冠肺炎确诊病例及无症状感染者。

定点医院应当进一步加强感控部门建设，加强感控专业人员队伍配备，设立隔离病区感控工作专班，根据隔离病区床位规模，配备充足的感控专职人员，与其他医务人员共同在隔离病区开展工作，确保各项感控要求落实到位，并享受相应疫情防控待遇。要统筹做好定点医院全院区的感控管理，严防院内感染发生。要强化定点医院防护服、隔离衣、口罩、防护面屏、护目镜、手套、消毒用品等疫情防控物资储备，原则上储备量应当满足本院30天满负荷运转需求。

定点医院要进一步落实《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》全员培训要求，重点加强隔离病区人员培训。相关人员进入隔离病区前，应当经过感控培训，经考核合格后方可进入。其中，工作人员首次上岗应当由有经验的人员带教。要加强对保安、保洁等工勤人员感控培训及感控要求落实情况的监督指导，确保其掌握感控的基础卫生学、消毒隔离知识和个人防护知识与技能，并在工作中正确运用。对隔离病区内可能出现的保洁力量不足等情况，要制定应急预案，确保相应工作能够顺利开展。省级卫生健康行政部门应当严格落实《医院感染管理办法》要求，建立感控人员岗位规范化培训和考核制度，加强基本理论、基本知识、基本技能培训，提升感控专业人员的业务技术水平。

定点医院应当严格落实标准预防要求，进入定点医院的人员均应当正确选择和使用个人防护用品、正确进行手卫生。加强定点医院清洁消毒处置，做好环境通风管理。医务人员在诊疗活动中要严格按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第二版）》有关要求，合理选择、规范使用防护用品，降低职业暴露风险。严格落实新冠肺炎相关病例隔离措施，鼓励有条件的定点医院对新冠感染相关病例进行单人单间隔离安置（带独立卫生间），进一步减少不同病例间相互交叉感染的机会。

定点医院应当严格落实《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第二版）》要求，做好隔离病区的分区管理。鼓励有条件的定点医院在污染区和缓冲区之间，设置潜在污染区（包括辅助功能用房），以增加隔离病区整体缓冲能力。按照要求严格陪护及探视管理，切实做到不探视、不陪护。感控专职人员应当开展日常巡查指导工作，作好记录，并每日向医院主要负责同志报告工作情况。要重点指导防护用品穿脱工作，加强人员防护，避免防护不足或过度防护。鼓励有条件的定点医院在脱卸防护用品的区域安装监控装置，便于及时发现风险隐患。

定点医院应当加强本机构工作人员管理，通过宣传教育，夯实各部门责任，减少工作人员与社会人员的接触机会。对在隔离病区工作的，包括医务人员、管理人员、安保、后勤（含餐饮、医疗废物收集转运等人员）、保洁以及通勤车辆司机等在内的所有人员，在首次进入隔离病区前均应当完成新冠病毒疫苗全程接种，并由当地政府安排驻地，实施统一闭环管理。不得将隔离病区作为驻地。要固定通勤车辆和驻地，并实现隔离病区和驻地之间点对点闭环。所有人员在驻地应当单人单间（带独立卫生间），不得混住，不相互交流走访，并做好日常防护。隔离病区工作结束后返回其他病区工作前，应当按照规定做好隔离观察和核酸检测等工作。

定点医院应当按照规定，开展工作人员和感染高风险环境的日常例行新冠病毒核酸检测工作，做到全覆盖。可根据疫情发展形势和定点医院防控实际需要，适当增加检测频次。严格执行新进入隔离病区前和结束隔离病区工作后的相关工作人员的核酸筛查制度。对定点医院送检样本进行检测的临床实验室，应当严格落实《医疗机构新型冠状病毒核酸检测工作手册（试行第二版）》，加强人员培训，并按照要求做好室内质控和室间质评，根据病毒变异情况，合理选择检测灵敏度高的检测试剂，保证检测结果准确可靠。

定点医院应当合理调配人力资源和安排班次，保障工作人员充分休息，避免过度劳累。做好人员轮换，不得安排同一班次超期或连续在隔离病区工作。隔离病区内开展相关工作时，应当保障每一岗位均有2人同时在岗，做到互相帮助、互相监督，不得仅安排1人单独开展工作。同时，做好隔离病区工作人员的生活保障，提供通讯、网络等必要的生活设施，合理营养膳食，创造适宜的身体锻炼条件，开展心理疏导服务。建立健康状况监测报告制度，每日报告工作人员健康状况。建立呼吸道职业暴露处置流程，发现有疑似感染新冠病毒相关症状的人员，应当立即采取相应措施。发现因身体其他原因或心理状况异常难以胜任工作的人员，应当及时按照规定进行更换。

定点医院应当定期对本院尤其是隔离病区，进行感控专项监督检查。对感控重点部门、重点环节以及防控基础设施、基本流程逐一进行梳理排查，查找薄弱环节和不足，对发现的问题和风险点建立整改台账，明确整改责任部门、责任人和整改时限，实行销号管理。卫生健康行政部门要加强辖区定点医院感控工作的监管，开展抽查及定期巡查工作，一旦发现感控风险隐患要立即责令整改，存在重大风险隐患的可调整定点医院。对因责任不落实，整改不到位，造成严重后果的，要依法严肃追责问责。

各地各部门应当严格落实疫情防控相关职责，积极主动作为，对定点医院医疗救治工作在人力、物力和财力上予以支持和保障，确保各项工作顺利开展。要关心关爱定点医院工作人员，对生活、工作中遇有困难的，要充分发挥地方基层组织作用，积极协调各相关部门，按照有关规定予以支持解决，保障相关人员能够全身心投入到定点医院工作中。定点医院要对照感控工作要求，立即进行自查整改，对于自身无法解决的困难问题，要及时向当地疫情防控领导小组（指挥部）报告并请求予以解决，切实提高疫情防控能力。

***应对新型冠状病毒肺炎

疫情联防联控机制综合组

（代章）

2021年8月6日

国家卫生健康委办公厅关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知

国卫办医函(2020]507号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

目前，我国新冠肺炎疫情基本得到有效控制，疫情防控阻击战取得重大战略成果。为进一步巩固防控成果，全面落实“及时发现、快速处置、精准管控、有效救治”的目标要求，坚持在疫情防控工作中补短板、堵漏洞、强弱项，将发热门诊和医疗机构感染防控工作常抓不懈，现就进一步做好发热门诊、医疗机构感染防控等相关医疗工作通知如下：

一、进一步规范发热门诊建设和管理

(一)位置要求。发热门诊建设应当遵循“平战结合”的原则，在满足日常感染性疾病诊疗服务及医疗机构自身发展需求同时，具有应对重大疫情的能力。发热门诊原则上应当为独立建筑或设置在院内独立区域，路线便捷，与普通门急诊等区域有实际物理隔离屏障，远离儿科等区域，与其他建筑、公共场所保持一定距离，具有独立出入口，便于患者转运。医院门口和门诊大厅要设立醒目的发热门诊告示，内容应当包括接诊范围、方位、行走线路及注意事项等，院区内应有引导患者到达发热门诊的明确指示标识。

(二)分区设置。发热门诊应当满足“三区两通道”设置要求。清洁区主要包括医护休息区，应当有独立的出入口;缓冲区主要包括污染防护用品的脱卸区，可设置消毒物资储备库房或冶疗准备室;污染区主要包括独立的挂号、收费、药房、候诊、诊室、治疗室、抢救室、输液观察室、标本采集室、隔离观察室、检验科、放射科、卫生间、污物间等医疗功能区，医疗功能区应当充分利用信息化手段和自助便捷服务技术，设置自助挂号缴费机具等，实现患者自助服务，减少诊疗环节交叉感染的风险。

(三)设备配备。应当按照填平补齐的原则，配置病床、转运平车、护理车、仪器车、治疗车、抢救车、输液车、污物车、转运氧气瓶等基础类设备，输液泵、注射泵、电子血压计、电子体温计、血糖仪、手持脉搏血氧饱和度测定仪、心电监护仪、心电图机、除颤仪、无创呼吸机、心肺复苏仪、有创呼吸机、雾化泵、负压担架等抢救及生命支持类设备，生化分析仪、血细胞分析仪、尿液分析仪、全自动尿沉渣分析仪、全自动粪便分析仪、血气分析仪、生物安全柜、全自动血凝分析仪、特定蛋白分析仪等检验类设备，ct等放射类设备，以及消毒、通风排风、空调、办公类设备。

(四)人员配置。发热门诊应当配有固定的感染性疾病科专业医师和固定的护士。发热门诊非感染性疾病科专业医师和护士应当具备一定临床经验、经过传染病诊治知识和传染病相关法律法规培训。综合医院发热门诊每张隔离留观床位应当至少配备1名护士，疫情期间根据实际患者数量增配相应医护人员数量。医疗机构还应当配备重症医学、内科、院感管理、急诊、儿科、影像、临床检验等相关专科医务人员组建的院内专家组和多学科团队，对发热门诊筛查发现的可疑传染病患者进行专家会诊，对疑难危重患者开展多学科、精细化诊疗。

(五)管理要求。医疗机构应当加强预检分诊和发热门诊管理。在门急诊规范设置预检分诊点，指派有专业能力和经验的感染性疾病科或相关专业的医师，充实预检分诊力量，将发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者规范转移到发热门诊就诊。有条件的可结合预约诊疗工作，开展先线上后现场的两次预检分诊。发热门诊应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。发热门诊实行24小时接诊，严格实行首诊负责制，医生不得拒诊、拒收发热患者。所有到发热门诊就诊的患者，必须扫“健康码”，并进行核酸检测。发热门诊就诊患者采取全封闭就诊流程，原则上挂号、就诊、交费、检验、影像检查、取药等诊疗活动全部在该区域完成。医生在接诊过程中要全面了解患者临床症状，特别要询问流行病学史，并安排必要的检查。对诊断为相关传染病患者或疑似患者，医务人员应当按照有关规定登记、报告和进行隔离处理，不得擅自允许患者自行离院或转院。

二、进一步加强医疗机构感染防控

(一)严格落实标准预防。进入医疗机构的各类人员均应当正确选择和佩戴口罩、正确进行手卫生。医务人员在诊疗活动中坚持标准预防，在标准预防的基础上，根据诊疗操作的风险高低进行额外防护。医务人员在门诊从事一般性诊疗活动时要采取二级防护，在急诊从事诊疗活动时要采取二级(+)防护，在发热门诊从事诊疗活动时要采取三级防护。

(二)加强患者收入院管理。医疗机构要根据本区域的疫情形势和风险等级，严格执行本地政府关于“四类人员”(确诊病例、疑似病例、发热症状患者、密切接触者)相关管理要求，制定疫情期间患者入院筛查流程，住院患者和陪护人员全部进行新冠病毒核酸检测。医疗机构要设置过渡缓冲病房，对新收入院的患者进行单间收治，待排除新冠病毒感染后再转至常规病房进一步住院治疗，缓冲病房医务人员应当进行三级防护，降低潜在院内交叉感染风险。

(三)加强陪护、探视的管理。医疗机构要加强病房管理，制定严格的陪护、探视制度。鼓励医疗机构实施视频探视。要加强优质护理服务，实施非必要不陪护、不探视。必须陪护或探视的，应当严格限制陪护、探视人员数量和时间，并做好个人防护，减少人员近距离接触。对陪护和探视人员，应当做好体温检测、健康状况和信息登记等工作，严格限制其行进路线、活动范围。加强病区病房门禁、安保管理，减少未经允许的探视和陪护，以及无关人员的随意出入。

各级卫生健康行政部门要切实落实“四早”要求，指导医疗机构抓紧查找有关工作的问题和不足，针对发热门诊、医疗机构感染防控等重点环节补短板、堵漏洞、强弱项，及时落实落细整改措施。各级卫生健康行政部门要加强对区域内医疗机构的监督管理和指导，推动解决工作中的突出问题，对未按要求查找问题或针对问题整改不到位的医疗机构，各级卫生健康行政部门要采取有效措施，确保整改到位。

有关院感自查整改报告通用二

预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任;是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。

医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率);重点科室、部门的环境卫生学监测;医疗废物的管理;消毒药械、一次性医疗用品管理;法定传染病的管理;医务人员手卫生的管理;职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。

一.医院感染管理组织机构

医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。

二.完善医院感染管理监测制度

医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。

1.医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院感染暴发流行，应承担相关的监测工作。

2.环境卫生学监测：空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由医院感染管理科及检验科完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责，一般1-2月监测一次，纳入质量控制考核标准。

3.毒剂、消毒灭菌效果的监测： (1)使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责;使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。(2)消毒灭菌效果的监测：主要是高压锅、环氧乙烷锅的监测，每月由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范管理

1.消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2.抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度;临床科室应根据国家和广西壮族自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。

3.医院医疗垃圾的管理：根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。

4.污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。

5.重点科室和部门的医院感染管理：根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。

四.消毒、灭菌与隔离的原则

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法;手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导管[精密仪器、人工移置物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。

5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行。

6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：

(1)地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应立刻以含氯消毒剂擦洗。

(2)清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。

(3)接触血液、体液和被污染的物品后。

8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性疾病采取相应隔离措施。

五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性：根据国家卫生部的《手卫生指南》，制作各类宣传图片，加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育。努力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的一个重要环节。医务人员手卫生方面的工作，将是第三周期“医院管理年活动”检查的重点项目。为了预防和减少医院感染、更好地迎接“医院管理年活动”的检查，医院应该引起足够的重视，为医务工作者提供必要的基础条件。临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。

1、洗手指征：

(1)接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。

(2)进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、icu、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。

(3)接触血液、体液和被污染的物品后。

(4)脱手套后。

2、手消毒指征：

(1)进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

(2)接触血液、体液和被污染的物品后。

(3)接触特殊感染病原体后。

(4)脱手套后。

六、职业暴露的预防

根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求，重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。

七、医院感染知识培训

1.医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。

2.培训的安排：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时;在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。

八、各科室应该根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施云篇峦娇滇炸诚吸庙洒蕾暴神衣哲骤熊媚描掺改俄械粗斩得聘站就沦三肯瘫核澳缅五胎炼蝗谓冷